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機 動 車 駕 駛 證 申 請 表 |
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受理崗簽字簽章 |
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檔案編號 |
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申請人信息 |
姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
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國籍 |
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身份證明名稱 |
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號碼 |
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照片 |
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號碼 |
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郵寄地址 |
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固定電話 |
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電子信箱 |
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移動電話 |
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郵政編碼 |
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申請業(yè)務種類 |
□初次申領 |
申請的準駕車型代號 |
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□駕校培訓 □有駕駛經(jīng)歷 □自學直考 |
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□增加準駕車型 |
□駕校培訓 □全日制職業(yè)教育 □最高準駕車型被注銷 □自學直考 |
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□持軍警駕駛證申領 |
□軍隊駕駛證 □武警駕駛證 |
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□持境外駕駛證申領 |
□香港駕駛證 □澳門駕駛證 □臺灣駕駛證 □外國駕駛證 |
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□證件損毀換證 □轉(zhuǎn)入換證 □有效期滿換證 |
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□達到規(guī)定年齡換證 □自愿降低準駕車型換證 |
申請的準駕車型代號 |
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□因身體條件變化降低準駕車型換證 |
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□信息變化換證 |
變更事項 |
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變更內(nèi)容 |
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□信息備案 |
從業(yè)單位 |
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□補證 |
原 因 |
□丟失 □其他 |
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□注銷 |
□本人申請 □死亡 □身體條件不適合 □喪失民事行為能力 □其他 |
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□注銷最高準駕車型 |
□發(fā)生交通事故造成人員死亡，承擔同等以上責任
□連續(xù)三個記分周期不參加審驗 □記滿12分
□延長的實習期內(nèi)再次記6分以上但未達到12分 |
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□注銷實習準駕車型 |
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□恢復駕駛資格 |
準駕車型代號 |
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□超過有效期一年以上未換證被注銷未滿兩年 □未按規(guī)定提交體檢證明被注銷且機動車駕駛證在有效期內(nèi)或超過有效期不滿一年 |
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□延期換證 □延期審驗 □延期提交身體條件證明 |
□服兵役 □出國（境） □其他 |
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申請方式 |
□本人申請 □監(jiān)護人申請 □委托 代理申請 |
委托代理人
監(jiān)護人信息 |
代理人/監(jiān)護人姓名 |
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身份證明名稱 |
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身份證明號 碼 |
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聯(lián)系地址 |
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聯(lián)系電話 |
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申告的義務和內(nèi)容 |
申請人應當如實申告是否具有下列不準申請機動車駕駛證的情形： |
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申請人及代理人對申請材料的真實有效性負責。 |
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一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響 |
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肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病； |
申請人簽字： |
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二、三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依賴性 |
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精神藥品成癮尚未戒除； |
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三、提供虛假申請材料，以欺騙等不正當手段申領機動車駕駛證； |
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四、造成交通事故后逃逸構(gòu)成犯罪； |
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五、飲酒后或者醉酒駕駛機動車發(fā)生重大交通事故構(gòu)成犯罪； |
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年 月 日 |
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六、醉酒駕駛機動車或者飲酒后駕駛營運機動車依法被吊銷機動車駕駛證未滿五年； |
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代理人/監(jiān)護人簽字: |
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七、醉酒駕駛營運機動車依法被吊銷機動車駕駛證未滿十年； |
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八、因其他情形依法被吊銷機動車駕駛證未滿二年 |
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九、駕駛許可依法被撤銷未滿三年 |
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十、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準申請的情形。 |
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上述內(nèi)容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。 |
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年 月 日 |
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